Marcha en Puntillas

MARCHA EN PUNTILLAS

Introducción

Es muy frecuente ver en el consultorio padres que acuden preocupados porque sus hijos pequeños sobre todo caminan de puntillas, no saben si lo hacen de juego o porque tienen alguna enfermedad, motivo por el cual acuden muy preocupados pensando tal vez que podría ser pie plano o displasia de caderas. 

El caminar en puntillas idiopático es una variante en el andar de los niños, con aumento del apoyo sobre los dedos del pie y el antepié. Existen diferentes razones por las cuales un niño puede caminar en puntas de pies, algunas de estas razones pueden ser de origen neurológico, sin embargo, del caminar idiopático en puntas de pies no se conocen las causas. Por lo tanto es necesaria una evaluación y un diagnóstico preciso para así poder iniciar un adecuado tratamiento. El caminar en puntillas de pies es diagnosticado después de descartar enfermedades de tipo ortopédico o neurológico, sin embargo, no ha encontrado mucha literatura que describa los signos clínicos y sus características fisiológicas puntuales con los cuales se pueda hacer un diagnóstico diferencial de esta condición patológica.

Concepto

El caminar en puntillas de pie es una alteración fisiológica de la marcha, presentándose de forma intermitente en los tres primeros meses de inicio de la marcha en un 15% de niños. La mayoría de estos niños que caminan en puntas de pies tienen la capacidad de caminar apoyando el talón, sin embargo, caminan apoyando sólo el antepié o las puntas de pies. En algunos niños este patrón de marcha puede manifestarse en forma intermitente, acentuándose en situaciones de fatiga, ansiedad, o cuando experimentan emociones fuertes como el miedo.

Este patrón de marcha puede estar asociado con diferentes características en el cuerpo tales como, deformidades del pie, contracciones del músculo gastrocnemio o lesiones de la médula espinal. Por lo cual el diagnóstico diferencial adecuado y tratamiento oportuno son imprescindibles para evitar estas alteraciones.

Epidemiología

El caminar en puntas de pies se presenta más frecuentemente en niños con una relación de 2:1 con respecto a las niñas.4 Sin embargo, Bernhard5 presenta una prevalencia del 68% siendo los niños afectados con más frecuencia que las niñas. Katz y Mubarak también describen una distribución de género siendo niños más afectados que niñas. Además de una predisposición de género, también se ha descrito una predisposición genética positiva que varía del 30 al 71% según diferentes autores.

Clases 

Marcha en puntillas de pie tipo I

Se produce en el 36% de los casos de los niños que caminan en puntas de pies y los cuales presentan un acortamiento congénito del músculo gastrocnemio, teniendo un fuerte impacto sobre el tendón de Aquiles el cual se desarrolla en forma cónica y más delgada comparado con niños que no presentan esta condición. Otras de las características clínicas de estos niños son las siguientes: arrugas marcadas sobre la piel del tendón de Aquiles, talón con terminación en punta, presencia de un pie cavo, formación de una bolsa serosa en la porción plantar del antepié, el vientre muscular del gastrocnemios es en forma de corazón, y el músculo aductor largo presenta la peculiar forma de «raqueta de tenis». Durante la marcha, los pasos los realizan en las puntas de los pies siendo éstos cortos, rápidos, y simétricos, presentando descarga de peso bilateral.

Marcha en puntillas de pie tipo II

El tipo II se produce en un 52% de los casos de los niños que caminan en puntas de pies y generalmente describen la presencia de por lo menos un familiar que camina en la punta de los pies, demostrando una predisposición familiar positiva. Entre las características clínicas se observa una marca en forma de «V» sobre el talón de Aquiles, y una hipertrofia de la cabeza medial del músculo gastrocnemio . A partir de los seis años se encuentra un aumento de la formación de callos entre el segundo y tercer metatarsiano. A partir de la edad escolar se observa una hiperlordosis compensatoria pronunciada.

Estos niños caminan aproximadamente un 70% del tiempo utilizando la parte anterior del pie y el 30% restante muestran un apoyo talón-punta. En caso de persistir el caminar en puntillas de pie en la edad adulta, desarrollan una marcha de resorte.

Se puede apreciar en las figuras el tendón de Aquiles con leve acortamiento, así como el gemelo medial con hipertrofia. 

El caminar en puntillas de pie tipo III

El tipo III es el menos común y menos visible, produciéndose en un 12% de los casos. Fisiológicamente puede realizar una marcha plantar o plantígrada. El patrón en puntas de pies manifiesta en general cuando un niño ingresa a la guardería o cuando el niño experimenta emociones muy fuertes asociadas con el estrés, fatiga, miedo o excitación. No muestran anomalías lumbares, conservan el rango de movimiento articular normal del tobillo y no presentan ninguno de los signos clínicos descritos en los dos primeros tipos.

Tratamiento

Los niños de tres años que ocasionalmente andan de puntillas tan solo precisan ser controlados u observados de forma periódica. Aquellos niños mayores de esta edad y con una tendencia habitual por este tipo de marcha requerirán un tratamiento específico.

Como primera medida estará indicados los ejercicios de estiramiento del músculo tríceps sural, pero en los casos más severos o de niños mayores deberá valorarse el tratamiento con yesos correctores o con aparatos ortopédicos (férulas). Algunos autores también aconsejan el uso de platillas piramidales.

El tratamiento quirúrgico (alargamiento del tendón de Aquiles) tan solo debe aconsejarse en pacientes con un acortamiento evidentemente severo del tendón de Aquiles y en los cuales no ha sido efectivo el tratamiento con ejercicios de estiramiento o con yesos correctores.

Referencias:

- David Pomarino,Clasificación de la marcha en puntas idiopática. Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica. Vol 18. 2016.

- David Pomarino. Tratamiento del caminar de puntillas idiopático con plantillas en forma de pirámide. Tesis. Hamburgo.